A continuación encontrará textos de informe normal para las TC más solicitadas. Cada ejemplo usa una frase por órgano, lo que mantiene el informe legible y hace que un hallazgo cambie solo la frase afectada. Bajo cada plantilla hay un dictado breve y la frase que produce. Adáptelos a los protocolos de su servicio.
TC de cráneo sin contraste
La TC urgente más frecuente. Un buen informe normal recorre parénquima, ventrículos, línea media, espacios extraaxiales, fosa posterior y hueso.
TÉCNICA: TC de cráneo sin contraste.
HALLAZGOS:
Densidad del parénquima cerebral normal; sin signos de isquemia aguda, hemorragia ni lesión ocupante de espacio.
Diferenciación entre sustancia gris y blanca conservada.
Sistema ventricular y surcos de amplitud acorde a la edad.
Estructuras de la línea media centradas.
Sin colecciones extraaxiales.
Estructuras de la fosa posterior sin alteraciones.
Sin fracturas de la calota.
Senos paranasales y celdillas mastoideas bien neumatizados.
CONCLUSIÓN: TC de cráneo sin contraste sin alteraciones.
"frontal izquierdo hematoma intraparenquimatoso agudo de 12 mm con edema alrededor"
Se observa en el lóbulo frontal izquierdo un hematoma intraparenquimatoso agudo de 12 mm con edema perilesional.
TC de tórax sin contraste
Un informe normal de TC de tórax recorre vía aérea, mediastino e hilios, parénquima pulmonar, pleura, abdomen superior incluido y hueso.
TÉCNICA: TC de tórax sin contraste, cortes axiales valorados en ventana de mediastino y de pulmón.
HALLAZGOS:
Tráquea y bronquios principales permeables.
Estructuras mediastínicas y tamaño cardiaco normales. Sin derrame pericárdico.
Sin adenopatías mediastínicas ni hiliares de tamaño patológico.
Ambos pulmones bien aireados; sin nódulos, masas ni consolidaciones.
Sin derrame pleural ni neumotórax.
Órganos del abdomen superior incluidos sin alteraciones.
Sin lesiones óseas líticas ni blásticas.
CONCLUSIÓN: TC de tórax sin alteraciones.
"nódulo sólido de 6 mm en el segmento anterior del lóbulo superior derecho"
Se observa un nódulo sólido de 6 mm en el segmento anterior del lóbulo superior derecho. (El resto de hallazgos pulmonares sigue como en la plantilla.)
TC abdominopélvica
En la TC abdominopélvica, una frase por grupo de órganos mantiene el informe legible y facilita colocar los hallazgos.
HALLAZGOS:
Hígado, bazo y páncreas de tamaño y densidad normales; sin lesiones focales.
Vesícula y vía biliar sin alteraciones.
Ambos riñones y glándulas suprarrenales de aspecto normal; sin hidronefrosis ni litiasis.
Distribución, calibre y grosor parietal de las asas intestinales dentro de la normalidad.
Vejiga con distensión y grosor parietal normales.
Órganos pélvicos sin alteraciones.
Sin líquido libre ni adenopatías de tamaño patológico en abdomen y pelvis.
Aorta abdominal de calibre normal.
CONCLUSIÓN: TC abdominopélvica sin alteraciones.
"apéndice de 9 mm con aumento de densidad de la grasa adyacente"
El apéndice mide 9 mm de diámetro con cambios inflamatorios de la grasa periapendicular. CONCLUSIÓN: Hallazgos compatibles con apendicitis aguda.
TC de abdomen superior
TC de abdomen superior con frases separadas para hígado, vesícula, bazo, páncreas, riñones, suprarrenales y vasos.
HALLAZGOS:
Hígado de tamaño normal, contornos lisos y densidad homogénea normal. Sin lesiones focales.
Grosor parietal y diámetro de la vesícula normales. Vía biliar intra y extrahepática sin alteraciones.
Bazo de tamaño normal y homogéneo.
Páncreas de tamaño y densidad normales, sin masas.
Ambos riñones de tamaño, posición, grosor cortical, densidad y sistemas excretores normales. Sin litiasis ni masas.
Glándulas suprarrenales normales.
Aorta, vena cava inferior y demás grandes vasos abdominales dentro de la normalidad.
CONCLUSIÓN: TC de abdomen superior sin alteraciones.
"litiasis de 5 mm en el polo inferior del riñón izquierdo"
Se observa una litiasis de 5 mm en el polo inferior del riñón izquierdo. Sin litiasis en el riñón derecho.
Informar con estas plantillas
Si usa estos informes normales como plantillas en Raporio, solo dicta el hallazgo: un dictado breve como el de las líneas "Dictado" se convierte en la frase correcta del informe. Para adaptarlas a su estilo, vea plantillas de informe.
Preguntas frecuentes
¿Puedo usar estas plantillas?
Sí, libremente. Le recomendamos adaptarlas a los protocolos de su servicio y a su estilo.
¿Un informe normal de TC debe incluir negativos pertinentes?
Sí. Por ejemplo, "sin signos de hemorragia aguda" en la TC de cráneo responde a la pregunta clínica.
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