El informe radiológico es el canal principal entre el radiólogo y el clínico, y las decisiones sobre el paciente se apoyan en él. Las recomendaciones de buena práctica de la Sociedad Europea de Radiología insisten en la claridad, la estructura y una conclusión que responda a la pregunta clínica. Este artículo resume la estructura, la redacción de hallazgos y los errores más frecuentes.
Las partes de un informe
Los apartados varían según el servicio, pero un buen informe incluye:
- 1Datos clínicos y motivo de la petición: la pregunta que debe responder la exploración. La conclusión debe responderla.
- 2Técnica: tipo de exploración, contraste y limitaciones (artefactos de movimiento, secuencias ausentes).
- 3Comparación: fecha del estudio previo y cambios, o por qué no se comparó.
- 4Hallazgos: sistemáticos, órgano por órgano, con los hallazgos normales relevantes.
- 5Conclusión: la interpretación de los hallazgos, lo más importante primero y una recomendación si procede.
Cómo redactar los hallazgos
- Sea sistemático: seguir siempre el mismo orden reduce el riesgo de omitir un órgano. Por eso ayudan las plantillas.
- Localización, tamaño, características: lado, segmento o lóbulo, al menos dos dimensiones y rasgos de imagen.
- Incluya los negativos pertinentes: lo que *no* hay también es información: "Sin signos de hemorragia aguda."
- Use términos coherentes: no nombre la misma estructura de dos formas en hallazgos y conclusión.
- Exprese la incertidumbre a propósito: reserve "posible" o "no se puede descartar" para casos realmente dudosos.
Lesión hepática, quizá quiste.
Lesión de 15 x 12 mm en el segmento 7 hepático, bien definida, sin realce y de densidad líquida, compatible con quiste simple.
Por qué la conclusión es lo más importante
Muchos clínicos leen primero la conclusión. Por eso no es una repetición de los hallazgos sino su interpretación:
- Responda directamente a la pregunta clínica.
- Ponga primero el hallazgo más importante.
- Añada una recomendación clara si hace falta: otra prueba, intervalo de seguimiento, correlación clínica.
- No deje contradicciones entre hallazgos y conclusión.
Los errores más frecuentes
- Errores de lateralidad: confundir derecha e izquierda es de lo más peligroso, sobre todo con dictado rápido y copiar y pegar.
- Frase normal sobrante de la plantilla: se añadió un hallazgo pero quedó la frase "normal" del mismo órgano y el informe se contradice.
- Errores de medida y unidad: confusión mm/cm, una dimensión ausente.
- Comparación olvidada: hay estudio previo pero no se mencionan los cambios.
- Errores de reconocimiento de voz: palabras de sonido parecido intercambiadas, sin detectar si se firma sin leer.
Raporio evita la frase normal sobrante: al dictar un hallazgo sustituye la frase normal de ese órgano en lugar de añadir otra, y las frases cambiadas se resaltan.
Informe estructurado y plantillas
El informe estructurado consiste en usar los mismos apartados y orden en cada exploración. Facilita la lectura al clínico y reduce el riesgo de hallazgos omitidos. Usar sus propios informes normales como plantillas es la forma más práctica de lograrlo.
En el informe por voz la plantilla importa todavía más: Raporio coloca el hallazgo en la frase correcta y las frases normales siguen estandarizadas.
Preguntas frecuentes
¿Qué apartados debe tener un informe radiológico?
Datos clínicos y motivo, técnica, comparación, hallazgos y conclusión. La conclusión responde a la pregunta clínica.
¿Hay que informar los hallazgos normales?
Sí, sobre todo los negativos pertinentes relacionados con la pregunta clínica.
¿La conclusión debe repetir los hallazgos?
No. Los interpreta, prioriza lo más importante y añade una recomendación si procede.
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