Voici des textes de compte rendu normal pour les scanners les plus demandés. Chaque exemple utilise une phrase par organe : le compte rendu reste lisible et une observation ne modifie que la phrase concernée. Sous chaque modèle figurent une courte dictée et la phrase obtenue. Adaptez-les aux protocoles de votre service.
Scanner cérébral sans injection
Le scanner le plus fréquent en urgence. Un bon compte rendu normal couvre parenchyme, ventricules, ligne médiane, espaces extra-axiaux, fosse postérieure et os.
TECHNIQUE: Scanner cérébral sans injection.
RÉSULTATS:
Densité normale du parenchyme cérébral ; pas d'ischémie aiguë, d'hémorragie ni de processus expansif.
Différenciation substance blanche-substance grise conservée.
Système ventriculaire et sillons de taille normale pour l'âge.
Structures médianes en place.
Pas de collection extra-axiale.
Structures de la fosse postérieure sans particularité.
Pas de fracture de la voûte.
Sinus de la face et cellules mastoïdiennes bien aérés.
CONCLUSION: Scanner cérébral sans injection normal.
"frontal gauche hématome intraparenchymateux aigu de 12 mm avec œdème autour"
Hématome intraparenchymateux aigu frontal gauche de 12 mm, entouré d'un œdème.
Scanner thoracique sans injection
Un compte rendu normal de scanner thoracique passe en revue voies aériennes, médiastin et hiles, parenchyme, plèvre, étage abdominal supérieur visible et os.
TECHNIQUE: Scanner thoracique sans injection, coupes axiales en fenêtres médiastinale et parenchymateuse.
RÉSULTATS:
Trachée et bronches souches perméables.
Médiastin et taille cardiaque normaux. Pas d'épanchement péricardique.
Pas d'adénopathie médiastinale ou hilaire de taille pathologique.
Parenchyme pulmonaire normalement aéré des deux côtés ; pas de nodule, masse ou condensation.
Pas d'épanchement pleural ni de pneumothorax.
Organes de l'étage abdominal supérieur visibles sans particularité.
Pas de lésion osseuse lytique ou condensante.
CONCLUSION: Scanner thoracique normal.
"nodule solide de 6 mm du segment antérieur du lobe supérieur droit"
Nodule solide de 6 mm du segment antérieur du lobe supérieur droit. (Les autres résultats pulmonaires restent comme dans le modèle.)
Scanner abdomino-pelvien
Pour le scanner abdomino-pelvien, une phrase par groupe d'organes garde le compte rendu lisible et facilite le placement des observations.
RÉSULTATS:
Foie, rate et pancréas de taille et de densité normales ; pas de lésion focale.
Vésicule et voies biliaires sans particularité.
Reins et surrénales d'aspect normal ; pas de dilatation ni de lithiase.
Répartition, calibre et épaisseur pariétale des anses digestives normaux.
Vessie normalement distendue, paroi d'épaisseur normale.
Organes pelviens sans particularité.
Pas d'épanchement ni d'adénopathie de taille pathologique abdominale ou pelvienne.
Aorte abdominale de calibre normal.
CONCLUSION: Scanner abdomino-pelvien normal.
"appendice de 9 mm avec infiltration de la graisse adjacente"
Appendice de 9 mm de diamètre avec infiltration de la graisse péri-appendiculaire. CONCLUSION : aspect compatible avec une appendicite aiguë.
Scanner de l'abdomen supérieur
Scanner de l'abdomen supérieur avec une phrase par organe : foie, vésicule, rate, pancréas, reins, surrénales et vaisseaux.
RÉSULTATS:
Foie de taille normale, contours réguliers, densité homogène et normale. Pas de lésion focale.
Épaisseur pariétale et diamètre de la vésicule normaux. Voies biliaires intra- et extrahépatiques sans particularité.
Rate de taille normale, homogène.
Pancréas de taille et de densité normales, sans masse.
Reins de taille, position, épaisseur corticale, densité et cavités normales. Pas de lithiase ni de masse.
Surrénales normales.
Aorte, veine cave inférieure et autres gros vaisseaux abdominaux normaux.
CONCLUSION: Scanner de l'abdomen supérieur normal.
"lithiase de 5 mm au pôle inférieur du rein gauche"
Lithiase de 5 mm au pôle inférieur du rein gauche. Pas de lithiase à droite.
Rédiger avec ces modèles
Utilisez ces comptes rendus normaux comme modèles dans Raporio et ne dictez que l'observation : une courte dictée comme dans les lignes « Dicté » devient la bonne phrase du compte rendu. Pour les adapter à votre style, voir modèles de compte rendu.
Questions fréquentes
Puis-je utiliser ces modèles ?
Oui, librement. Nous conseillons de les adapter aux protocoles de votre service et à votre style.
Un compte rendu de scanner normal doit-il mentionner les négatifs pertinents ?
Oui. « Pas d'hémorragie aiguë » au scanner cérébral répond par exemple à la question clinique.
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