Le compte rendu radiologique est le principal lien entre le radiologue et le médecin demandeur, et les décisions concernant le patient s'appuient sur lui. Les recommandations de bonne pratique de la Société européenne de radiologie insistent sur la clarté, la structure et une conclusion qui répond à la question clinique. Cet article résume la structure, la rédaction des résultats et les erreurs les plus fréquentes.
Les parties d'un compte rendu
Les rubriques varient selon les services, mais un bon compte rendu comprend :
- 1Renseignements cliniques et indication : la question à laquelle l'examen doit répondre. La conclusion doit y répondre.
- 2Technique : type d'examen, injection et limites éventuelles (artefacts de mouvement, séquences manquantes).
- 3Comparaison : date de l'examen antérieur et évolution, ou raison de l'absence de comparaison.
- 4Résultats : systématiques, organe par organe, avec les éléments normaux pertinents.
- 5Conclusion : l'interprétation des résultats, le plus important d'abord, avec une recommandation si besoin.
Rédiger les résultats
- Soyez systématique : suivre toujours le même ordre réduit le risque d'oublier un organe. D'où l'intérêt des modèles.
- Localisation, taille, caractéristiques : côté, segment ou lobe, au moins deux dimensions et caractères sémiologiques.
- Mentionnez les négatifs pertinents : ce qui *n'est pas* là est aussi une information : « Pas d'hémorragie aiguë. »
- Termes cohérents : ne nommez pas la même structure de deux façons entre résultats et conclusion.
- Exprimez l'incertitude à bon escient : réservez « possible » ou « ne peut être exclu » aux cas réellement douteux.
Lésion hépatique, peut-être un kyste.
Lésion du segment 7 hépatique de 15 x 12 mm, bien limitée, non rehaussée, de densité liquidienne, compatible avec un kyste simple.
Pourquoi la conclusion compte le plus
Beaucoup de médecins lisent d'abord la conclusion. Ce n'est donc pas une répétition des résultats mais leur interprétation :
- Répondre directement à la question clinique.
- Placer l'élément le plus important en premier.
- Donner une recommandation claire si besoin : examen complémentaire, délai de contrôle, corrélation clinique.
- Ne laisser aucune contradiction entre résultats et conclusion.
Les erreurs les plus fréquentes
- Erreur de côté : l'inversion droite/gauche est parmi les plus dangereuses, surtout en dictée rapide et en copier-coller.
- Phrase normale restée du modèle : une observation a été ajoutée mais la phrase « normale » du même organe est restée ; le compte rendu se contredit.
- Erreur de mesure ou d'unité : confusion mm/cm, dimension manquante.
- Comparaison oubliée : un examen antérieur existe mais l'évolution n'est pas mentionnée.
- Erreurs de reconnaissance vocale : mots de sonorité proche intervertis, non repérés si l'on valide sans relire.
Raporio évite la phrase normale restée : à la dictée d'une observation, il remplace la phrase normale de l'organe au lieu d'en ajouter une, et les phrases modifiées sont surlignées.
Compte rendu structuré et modèles
Le compte rendu structuré consiste à utiliser les mêmes rubriques et le même ordre à chaque examen. Il facilite la lecture et réduit le risque d'oubli. Utiliser vos comptes rendus normaux comme modèles est la façon la plus pratique d'y parvenir.
En compte rendu vocal, le modèle compte encore plus : Raporio place l'observation dans la bonne phrase du modèle et les phrases normales restent standardisées.
Questions fréquentes
Quelles rubriques un compte rendu radiologique doit-il contenir ?
Renseignements cliniques et indication, technique, comparaison, résultats et conclusion. La conclusion répond à la question clinique.
Faut-il mentionner les éléments normaux ?
Oui, surtout les négatifs pertinents liés à la question clinique.
La conclusion doit-elle répéter les résultats ?
Non. Elle les interprète, met l'essentiel en avant et ajoute une recommandation si besoin.
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