UPPER ABDOMEN US
The liver is normal in size with homogeneous echotexture.
Gallbladder wall thickness is normal; the lumen is anechoic.
The spleen is normal in size and echogenicity.
Both kidneys are normal in size; no stones.
Ultrasound checklist
Der Ultraschallbefund wird oft am schnellsten geschrieben: Der Patient liegt auf der Liege, der nächste wartet, und häufig tippt jemand anderes. Dieses Tempo macht manche Fehler systematisch. Hier die häufigsten, jeweils mit einer praktischen Absicherung.
1. Rechts-links-Verwechslung
Bei paarigen Organen wie Nieren, Ovarien, Schilddrüsenlappen, Brustquadranten und Hoden sind Seitenfehler am gefährlichsten. Gesprochenes "rechts" wird zu "links" getippt, oder ein Satz vom vorigen Patienten bleibt stehen.
Absicherung: Seite bei jedem Befund nennen und rechte und linke Organe in der Vorlage in getrennten Sätzen führen. Im Ultraschallmodus von Raporio ändert ein Code für eine Seite nur den Satz dieser Seite.
2. Maß- und Einheitenfehler
- mm und cm verwechselt ("8 cm Stein" rutscht durch).
- Nur eine Dimension angegeben; bei Knoten und Raumforderungen sind mindestens zwei aussagekräftiger.
- Messebene nicht genannt (Längsachse, a.p.-Durchmesser).
- Kein Vergleich mit dem Vormaß bei Verlaufskontrollen.
Absicherung: Maße in festem Muster schreiben ("15 x 12 mm") und die Einheit im Vorlagensatz festlegen. Im Ultraschallmodus erwartet der Platzhalter {größe} nur die Zahl, die Einheit stimmt immer.
3. Unklare Abkürzungen
Zur Schnelligkeit getippte Abkürzungen landen unverändert im Befund und sind für Zuweiser unverständlich oder irreführend. Dieselbe Abkürzung kann je nach Abteilung Verschiedenes bedeuten.
Absicherung: Abkürzungen nur zur Eingabe nutzen und im Befund ausschreiben. Im Ultraschallmodus tippt die Assistenz "gb stein 8", im Befund steht ein vollständiger Satz.
4. Widersprüche aus der Vorlage
Der heimtückischste Fehler: Ein Befund wird ergänzt, der Normalsatz desselben Organs aber nicht entfernt. Dann steht im Befund "keine Konkremente" und "9 mm Gallenstein".
Absicherung: Der Befund muss den Normalsatz ersetzen. Raporio setzt ihn an die Stelle des passenden Normalsatzes und markiert die Änderung.
5. Fehlende Einschränkungen
Darmgas, Habitus, Nüchternheit oder Mitarbeit können die Beurteilung einzelner Organe verhindern. Fehlt dieser Hinweis, gilt ein nicht beurteiltes Organ als "unauffällig".
Pankreasschwanz durch Darmgasüberlagerung nicht sicher beurteilbar.
6. Beurteilung ohne Bezug zur Fragestellung
Bei Überweisung wegen Schmerzen im rechten Unterbauch lässt eine Beurteilung ohne Aussage zur Appendix die Frage offen. Auch "nicht darstellbar" ist eine Information. Mehr unter einen radiologischen Befund schreiben.
Häufige Fragen
Welcher Fehler im Ultraschallbefund ist am gefährlichsten?
Seitenverwechslungen, besonders bei paarigen Organen, da sie die Behandlung direkt beeinflussen können.
Wie viele Dimensionen sollten angegeben werden?
Bei Knoten und Raumforderungen mindestens zwei; im Verlauf zusätzlich der Vergleich mit dem Vormaß.
Gehört ein nicht beurteilbares Organ in den Befund?
Ja. Der Grund (etwa Darmgas) verhindert, dass es als unauffällig gilt.
Mit der eigenen Vorlage testen
Befund diktieren, Raporio füllt Ihre Vorlage aus. Keine Installation, läuft im Browser.
